Заявление на возврат денежных средств.
Заявление заполняется Владельцем Билета.

Пожалуйста, прочитайте внимательно перед заполнением формы.
1. Информацию необходимо вносить разборчиво заглавными буквами. 
2. Название Мероприятия и дата проведения мероприятия указаны на Билете.
3. Заявление без указания даты, неподписанное Заявление или заполненное неразборчиво не рассматриваются. 
4. Заполняя Заявление, Заявитель соглашается на обработку и хранение Персональных данных. 
5. Заполненное Заявление с неиспользованными Билетами необходимо передать в кассу Театра. 

Я, __________________________________________________________________________________,
паспорт ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________ 
(№, кем и когда выдан) 
Контактный телефон (e-mail):___________________________________________________________,
Адрес: ______________________________________________________________________________,
прошу расторгнуть договор о приобретении билет__ на _____________________________________
________________________________________________, ряд ________, место_________________,
 (категория мест партер/балкон) 
 ряд ________,место_________________________,
(наименование и дата Мероприятия) по причине:
 Отмена, замена Мероприятия
 Иное (указать) ______________________________________________________________________
Билеты куплены:
 Касса Театра 
 Электронный билет на сайте ___________________________________
Количество билетов______ штук на сумму _________________ рублей.
Прошу вернуть оплаченные денежные средства за Билет_
(выбрать один из способов в случае, если при оплате билетов использовалась банковская карта или, если билеты приобретались за наличный расчет):
 На банковскую карту ___________ (Visa, Mastercard, Maestro) 
№ карты     Срок действия карты   
(Пожалуйста, укажите номер банковской карты, срок действия карты) 
 На банковский расчетный счет ________________________________
Наименование банка ФИО владельца счета ________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Корреспондентский счет ________________________________________________________________
Расчетный счет ________________________________________________________________________
БИК _________________ИНН ______________КПП _______________________
 Наличными денежными средствами в кассе Театра.
С процедурой возврата стоимости билетов, ознакомлен(а). Претензий к Санкт-Петербургскому государственному бюджетному учреждению культуры «Академический драматический театр им. В.Ф. Комиссаржевской», не имею. 
ФИО ___________________________________________________________________ 
Дата ________________________
Подпись __________________________________

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ ТЕАТРА 

Заявление принял: ______________________________________________________
(ФИО сотрудника, Дата, Подпись) 

* - Если при покупке возвращаемые Билеты были оплачены с использованием платежной карты, возврат денежных средств осуществляется безналичным расчетом путем перечисления на платежную карту Покупателя, которая использовалась при оплате Билетов. В случае безуспешной попытки Театра перечислить денежные средства за возвращаемые Билеты на платежную карту Покупателя, которая использовалась при оплате Билетов, Театр перечисляет необходимые средства по реквизитам, указанным в Заявлении. 
Серия и номер Билета _______________________ (при наличии)
Наименование и дата проведения Мероприятия_____________________________________________